Plano de saúde altamente dedutível qualificado

Nos últimos anos, desde que o plano de saúde altamente qualificado dedutível (HDHP) foi sancionado em 2003 como parte da Lei de Modernização do Medicare, ele ajudou milhões de americanos a arcar com os prêmios mensais dos programas de seguro de saúde. O objetivo original dos HDHPs era reduzir os custos de assistência médica, forçando os membros do plano a analisar suas decisões de assistência médica e, ao mesmo tempo, tornando os prêmios de seguro mais acessíveis a todos.

Os HDHPs qualificados são planos que atendem aos requisitos para que os membros do plano também utilizem um acordo de poupança de saúde ou uma conta de reembolso de saúde para ajudar a estender ainda mais os gastos com saúde. Alguns críticos acreditam que os planos de saúde altamente dedutíveis realmente prejudicam os consumidores porque eles nunca pagam integralmente a franquia anual antes do fim do ano do plano, de modo que eles obtêm uma cobertura reduzida até aquele momento.

No entanto, a grande maioria dos empregadores oferece uma escolha de três níveis de planos de saúde, e os HDHPs são geralmente os planos preferidos oferecidos, fora dos planos de saúde e opções de contribuição definidas.

Como os Planos HDHP Funcionam?

Os empregadores podem escolher o tipo de HDHP oferecido aos funcionários. Um HDHP pode permitir apenas cobertura na rede, semelhante a um plano de saúde, ou permitir cobertura fora da rede, semelhante a um plano de POS ou PPO. Se um plano tiver apenas benefícios na rede, os membros não poderão sair da rede quando a franquia for atendida. Para um plano que permita benefícios dentro e fora da rede, os membros geralmente receberão melhores benefícios ficando na rede. Todos os benefícios dentro e fora da rede oferecidos através do plano HDHP, incluindo a cobertura de medicamentos sujeitos a receita médica, se oferecidos, devem ser aplicados à franquia.

Muitos, mas não todos, os planos de HDHP cobrirão de fato as consultas médicas preventivas e de atenção primária por um co-pagamento baixo, embora isso não seja necessário. Os planos de HDHP não se destinam a cobrir os custos iniciais com cuidados de saúde, como visitas preventivas, especializadas e laboratoriais. Em vez disso, eles pretendem cobrir eventos catastróficos, como doenças crônicas ou visitas hospitalares prolongadas. Os segurados do plano devem pagar os pagamentos de consultórios e instalações até que a franquia seja cumprida. Quando os membros atingem o valor máximo do próprio bolso, todos os serviços médicos são cobertos sem custos.

O que é a franquia de HDHP e o máximo do out-of-pocket?

Os membros do plano de HDHP têm maiores custos anuais dedutíveis para a cobertura de cuidados de saúde, como o nome do plano sugere. A franquia é a quantia em dinheiro que um membro do plano deve gastar de seu bolso antes que a cobertura seja acionada. Pelo menos parte dessa quantia dedutível é coberta pela HSA ou pela HRA. Como parte da legislação, existem limites mínimos dedutíveis definidos a cada ano e ajustados para a inflação, para um plano para se qualificar como um HDHP.

O Internal Revenue Service (IRS) determina os limites anuais para altos planos de saúde dedutíveis.

Mínimo dedutível:

• Individual: 2016 - US $ 1.300
• Família: 2016 - US $ 2.600

O máximo anual é a quantia máxima que o membro paga antes que os serviços médicos sejam prestados sem nenhum custo. O valor máximo do out-of-pocket anual inclui pagamentos dedutíveis e de cosseguro. Não incluídos no limite máximo são os benefícios máximos ao longo da vida, valores usuais, costumeiros e razoáveis ​​(UCR), limites de benefícios existentes e requisitos de pré-certificação. Como o mínimo dedutível de HDHP, o máximo out-of-pocket é ajustado a cada ano para a inflação.

Máximo fora do bolso:

• Individual: 2016 - US $ 6.550
• Família: 2016 - US $ 13.100

Há também uma contribuição de recuperação aprovada pelo IRS para aqueles com 55 anos ou mais de US $ 1.000 por indivíduo.

Benefícios para os empregadores

Como os HDHPs não oferecem ampla cobertura de saúde, eles oferecem prêmios muito menores para o consumidor. Com as franquias mais altas, acredita-se que os membros do plano tenham menor probabilidade de consultar um médico, a menos que seja medicamente necessário. Acredita-se também que os pacientes buscarão serviços de saúde que ofereçam um bom valor para o dólar. O uso de uma HSA ou HRA com o HDHP pode ajudar a reduzir os custos do prêmio ou buscar opções de pagamento autônomo com provedores que oferecem descontos. O plano HDHP significa que os funcionários pagam a maior parte do valor dedutível, mantendo os custos baixos para todos.