Os princípios básicos dos planos de manutenção da saúde (HMO)

Como consumidor de serviços de saúde, você sem dúvida ouviu o termo HMO antes. Na verdade, este é o mais popular de todos os modelos de planos de saúde no mercado. De onde vem o HMO? Aqui está um pouco de história sobre este tipo de benefício do empregado. Em 1973, a Lei da Organização de Manutenção da Saúde emendou a Lei do Serviço de Saúde Pública de 1944 anterior e efetivamente transformou a forma como os benefícios de saúde deveriam ser administrados na América e no mundo.

Uma visão geral dos planos de saúde

Um HMO não é tão complexo assim. Sob o código legal atual dos EUA, um plano de saúde é definido como uma entidade pública ou privada que atende aos dois requisitos a seguir:

1. fornece serviços de saúde básicos e suplementares aos seus membros
2. é organizado e operado de maneira aprovada pelo estado

Portanto, uma HMO é uma organização que tem o único propósito de fornecer acesso igual aos serviços de saúde em troca de membros que concordam com determinados termos. Na maioria dos casos, trata-se de um acordo para permanecer dentro de uma rede coberta de provedores que pré-negociaram serviços de menor custo, mantendo a qualidade do atendimento.

Esses provedores devem atender a altos padrões para se unirem à rede, e devem manter excelentes classificações de atendimento, por isso é uma vantagem para os consumidores. Em muitos casos, a HMO apoia cuidados de saúde preventivos, que é o que os prestadores de cuidados de saúde defendem. Isso funciona bem com programas de bem-estar corporativo e recomendou cuidados médicos de rotina para certos dados demográficos da população.

Todas as HMOs são submetidas a um exame minucioso por parte de muitas organizações governamentais, incluindo cada Departamento Estadual de Saúde em que operam. Os planos de saúde foram criticados no final dos anos 90, quando se descobriu que os membros do plano não estavam obtendo a resposta e o atendimento oportunos que mereciam. Desde então, o gerenciamento de planos de saúde melhorou graças ao gerenciamento de dados eletrônicos, que agiliza os processos de gerenciamento e registro de dados.

Os benefícios dos planos de saúde

As HMOs ainda são uma das opções de gerenciamento de saúde mais populares que os empregadores oferecem, por vários motivos.

• Eles são relativamente fáceis de gerenciar por causa dos prêmios de tarifa fixa para tipos de membros do plano.
• As reclamações são menos preocupantes para os membros do plano, porque eles sabem o quanto é sua porção, incluindo o copayment do escritório.
• As HMOs são frequentemente planos de saúde mais baratos para empregadores e membros durante a vida dos planos.
• A qualidade dos médicos e dos centros de saúde é cuidadosamente monitorada de acordo com os mais altos padrões, para que os membros do plano saibam que estão recebendo o melhor atendimento possível.
• Um processo de aprovação da HMO controla as dispendiosas reclamações médicas antes que elas ocorram, e isso também protege os consumidores contra fraudes.

Tendências no mercado dos cuidados de saúde sobre o uso do HMO

De acordo com os especialistas em saúde, a tendência de afastar os tradicionais planos de saúde por serviços prestados por serviços de saúde por serviço tem sido constante nas últimas duas décadas. O Departamento de Trabalho dos EUA informa que os planos de honorários por serviço representaram 96% dos planos de saúde oferecidos por empregadores públicos de médio e grande porte em 1984 e 20 anos depois eles representam menos de 15% do seguro de saúde fornecido pelo empregador. As políticas gerenciadas de saúde continuam a substituir os antigos programas de saúde por serviços prestados.

Muitas empresas oferecem pelo menos planos de benefícios para funcionários de três níveis, com um ou mais como parte de uma rede de HMO. É uma maneira econômica de gerenciar o seguro de saúde e manter a qualidade do atendimento. HMOs, continuam a ser um forte defensor dos cuidados no mercado de seguro de saúde hoje.